1 기본 간호
01 병원 환경 조성 돕기
02 간호 기록과 간호 계획의 기록 돕기
03 활력 징후 돕기
04 건강 사정 돕기
05 감염 관리와 무균술 돕기
06 검사 돕기
07 침상 만들기 돕기
08 개인위생 돕기
09 식사 돕기
10 배변 돕기
11 배뇨 돕기
12 체위 유지 돕기
13 운동과 이동 돕기
14 억제대 적용 돕기
15 더운 것과 찬 것의 적용 돕기
16 섭취량과 배설량 측정 돕기
17 습도 유지 및 산소 호흡 돕기
18 기도 흡인과 기관 절개 간호 돕기
19 상호 간호 돕기
20 골절 간호 돕기
21 수술 간호 돕기
22 투약 돕기
23 임종간호 돕기
03 활력 징후 돕기
· 활력 징후
- 생리적 변화 관찰시 먼저 살펴야 하는 것
- 체온, 맥박, 호흡과 혈압
- 심 · 폐의 생리적 상태를 반영하는 지표
- 입원 환자는 하루 2회 이상 관찰 · 측정
· (B)T P(R) R
- 체온 : body temperature : BT
- 맥박 : pulse rate : P
- 호흡 : respiration : R
- 혈압 : blood pressure : BP
체온
· 체온 : 인체가 신진 대사 활동을 할 때 발생하는 생산열과 상실열의 차이
· 열 생산 요소 : 운동, 떨기(전율), 음식물 섭취, 흥분, 스트레스, 분노, 환경적 고온 등
· 열 생산을 저하시키는 요소 : 기아, 활동 저하, 수면, 월경시, 연령 증가(노인) 등
· 체온 측정 기구
① 수온 체온계
- 밀봉된 유리관에 수은이 들어 있어 수은이 열에 의해 팽창되는 성질을 이용하여 체온을 측정
- 소독시 70% 알코올 용액 사용(무수 알콜 - 100% 알콜, 유수 알콜 - 물이 섞인 알콜)
- 구강/액와 체온계 : 수은구가 길고 가늘다.
- 직장 체온계 : 수은구가 짧고 뭉뚝하다.
측정 부위 | 정상 범위 | 측정 시간 |
구강 | 36.5~37.5℃ | 3~5분 |
② 전자 체온계
- 민감한 반도체 온도 변화를 이용해 체온을 측정
- 구강 : 혀 밑에 넣어서 입은 다물고 코로 숨쉬면서 측정
- 액와 : 겨드랑이의 땀을 잘 닦은 후 겨드랑이 깊숙하게 체온계를 넣고 팔을 끼고 강하게 밀착시켜 측정
- 직장(항문) : 영유아나 소아에게 좋은 방법, 조심스럽게 직장 내 2cm 내외로 삽입해 측정
측정 부위 | 정상 범위 | 측정 시간 |
구강 | 36.5~37.5℃ | 종료음이 울릴 때까지 |
③ 적외선 체온계
- 고막 체온계 : 체온계의 끝을 외이도와 일직선으로 삽입하게 될 경우 고막과 고막을 둘러싼 피부에서 적외선이 발생되어 이를 통해 체온이 측정된다. 심부 체온을 가장 정확하게 잴 수 있다.
- 이마 체온계 : 체온이 가장 낮게 측정되는 것, 이마에 땀이 나면 정확도가 떨어진다.
측정 부위 | 정상 범위 | 측정 시간 |
고막 | 35.8~37.4℃ | 2~5초 |
· 체온 측정시 주의사항
- 체온은 흑색 잉크로 기록
- 측정 부위별 체온이 높은 순서 : 직장 - 구강 - 고막 - 액와 - 이마
· 액와 체온 측정(전자 체온계)
- 마른 수건으로 액와부를 닦는다.
- 체온계의 측정 부위가 액와부 중앙에 놓이게 한다.
- 팔을 꼭 껴서 빠지지 않게 한다.
- 간호기록지에는 (A)라고 기록한다. Axilla
· 구강 체온 측정(전자 체온계)
- 가장 편리하고 용이한 측정 부위로서 표준 체온
- 복부 수술 환자나 위염 환자, 충수 절제술 환자 등에게 사용
- 혀 밑에 넣고 입을 다물도록 한다.
- 음식물 섭취 후 10분 이내
- 뜨겁거나 찬 음식을 먹은 후 30분 이내
· 직장 체온 측정(전자 체온계)
- 반드시 정확한 체온을 측정해야 할 경우, 구강 체온을 할 수 없을 때 사용
- 일회용 장갑 착용
- 윤활제(바셀린)을 삽입 길이만큼 바른다.
- 옆으로 눞게 하고 성인은 약 2.5~4cm 정도, 아동은 1.5~2.5cm
- 영아나 소아인 경우 다 잴 때까지 붙잡아 고정시켜야 한다.
- 간호기록지에는 (R)라고 기록한다. Rectum
· 고막 체온 측정(적외선 체온계)
- 2~5초만에 빠르게 체온을 잴 수 있다.
- 0.5℃ 정도 높게 측정되는 경향
- 귀에 이물질이 많으면 체온이 낮게 나오므로 깨끗이 정리하는 것이 좋다.
- 소아 : 후하방, 성인 : 후상방, 당겨서 S자로 굽어져 있는 외이도를 곧게 한다.
- 탐침 커버를 교환함으로써 교차감염을 예방한다.
· 이마 체온 측정(적외선 체온계)
- 감염에 의한 열을 잴 때는 정확도가 떨어질 수 있다.
- 땀이 있으면 건조, 머리카락은 정리한다.
맥박
· 맥박
- 신체의 각 부분으로 혈액이 순환될 수 있도록 동맥이 팽창 · 수축하는 것
- 좌심실이 수축되면서 혈액이 대동맥으로 보내질 때 동맥벽이 팽창되는 것
- 심장 및 혈관 상태, 순환의 변화를 예측할 수 있다.
- 측정한 맥박 수를 기록할 때는 붉은색으로 표시
· 정상 범위
나이 | 범위 |
신생아 | 120~140 |
- 정상 성인의 경우 60-100회
- 통상적으로 소아는 성인에 비해 맥박 수가 많고, 노인은 맥박의 변화가 없거나 다소 적어진다.
- 오전 4시경 최소, 오후 6시경 최고
· 이상 맥박의 종류
- 빈맥 : 삭맥, 100회 이상(정상 : 60~100회)
- 서맥 : 미주신경의 자극 상태, 교감신경의 마비 상태, 심장 내 중추의 자극 또는 마비 등에 의하여 일어난다. 보통 분당 평균 60회 이하
- 부정맥 : 맥박의 리듬이 빨라졌다가 늦어졌다가 하는 불규칙한 상태, 1회만으로 알 수 없고, 경과에 의하여 진단되는 경우도 있다.
- 맥박 결손 : 결손맥, 차질맥, 맥결손, 말초맥박이 심첨맥박보다 수가 적은 경우
· 맥박에 영향을 주는 직접적인 요인 : 교감신경, 부교감신경
호흡
· 호흡
- 흡기에 의해 산소를 받아들이고 호기에 의해 탄산가스를 배출시키는 과정
- 무의식적으로 행해지지만 어느 정도 의식적인 조절이 가능 : 환자 모르게 측정
- 뇌의 연수에 있는 호흡중추와 폐의 정상적인 기능에 의해서 조절
- 호흡의 4가지 기전, 즉 환기, 전도, 확산, 관류
- 1회 호흡량 : 500mL
- 호흡에 관여하는 근육 : 횡격막, 늑간근
- 흉식호흡 : 주로 늑간근 수축
· 정상 범위
나이 | 범위(회/분) |
신생아 | 30~60 |
- 정상 성인의 경우 평균 12~20회, 맥박 4회당 1회의 호흡
- 여자 : 주로 흉식호흡, 남자에 비해 호흡 횟수가 많다.
- 유아 : 성인에 비해 횟수가 현저하게 많다.
- 수영 중에는 횟수가 줄고 깊이가 깊어진다.
- 호흡수 증가 : 식후, 정신 충격 후, 열이 높을 때, 혈액 내 CO2 증가시
· 이상 호흡
- 서호흡 : 1분간 호흡수 12회 이하, 호흡에 영향을 주는 약물 투여시(모르핀, 데메롤) 의사 보고하고 투약 연기
- 빈호흡 : 1분간 호흡수 20회 이상
- 과호흡 : 호흡 횟수와 깊이가 증가된 경우, 예) 운동시, 호흡기 질환, 빈혈, 쇠약, 출혈, 중독증
- 호흡곤란 : 호흡 횟수가 증가하고 흡기와 호기가 다 힘들다. 증상으로 청색증, 차고 축축한 피부, 활동량 저하, 과다하고 빠른 호흡 등
- 체인스토크스 호흡 : 호흡 리듬이 불규칙, 무호흡과 과도호흡(빠른 호흡)이 교대로 일어나는 것, 예) 임종시 호흡
- 쿠스마울 호흡 : 호흡 리듬은 규칙적이나 비정상으로 깊고 호흡수가 증가하는 것, 케톤성 당뇨병 혼수시, 호흡시 과일냄새
· 호흡수의 측정
- 호흡을 측정한다는 말을 하지 않는다.
- 손목을 잡은 채로 가슴의 움직임으로 호흡의 깊이, 호흡수, 리듬의 특성을 측정
- 리듬이 규칙적이면 30초 측정하여 2배, 불규칙할 경우나 영아, 아동의 경우 1분간 측정
혈압
· 혈압
- 순환기계의 순환 상태를 확인하기 위한 것
- 수축기 혈압(최고압) : 좌심실이 수축할 때 혈액이 대동맥 혈관벽을 지나가며 생기는 압력
- 이완기 혈압(최저압) : 우심방이 최고로 이완되었을 때의 압력으로 심장의 수축과 수축 사이에 생기는 휴식기 혈압
- 표시 : 수축기 혈압/이완기 혈압, 그 차이를 맥압
· 정상 범위
나이 | 범위(mmHg) | |
수축기 혈압 | 이완기 혈압 | |
신생아 | 60~90 | 20~60 |
- 정상혈압 : 120/80mmHg
- 혈압 상승의 경우 : 식후 즉시, 운동 후, 흡연 후, 방광 팽만시, 나이가 증가할수록, 스트레스 상황, 혈관벽의 탄력성 감소시, 질병, 혈압계의 커프가 좁은 경우 등
- 혈압 하강의 경우 : 출혈시, 금식 중, 수면 중, 항고혈압제, 이뇨제, 진정제, 전신마취제, 혈압계의 커프가 넓은 경우 등
- 대상자의 팔을 심장과 같은 높이로 놓는 것이 가장 중요하다.
- 같은 부위에서 혈압을 반복 측정할 때는 정맥 울혈을 정상 순환 상태로 회복시키기 위해 2-5분 정도의 시간 간격
· 이상 혈압
- 고혈압 : 140/90mmHg 이상
- 저혈압 : 90/60mmHg 이하
· 기립성 저혈압
- 갑자기 일어섰을 때 허약감이나 기절을 일으키는 것
- 오랫동안 부동이나 말초정맥의 정체
- 항고혈압제 사용
- 천천히 움직임으로써 예방이 가능
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