기본간호학 08 기록
환자의 요구에 안전하고 시의적절하게 대응하기 위해서는 건강관리 팀 간의 효율적이며 지속적인 의사소통이 필수적이다.
기록은 소으로 쓰거나 전산으로 입력된 모든 문서를 말한다. 이러한 문서는 현재 병원 방문 혹은 입원 기간 동안 환자에 대한 정보를 건강관리 팀원에게 제공하고, 추후 환자의 건강력 평가에 활용되기도 하며, 교육, 연구 혹은 법적인 목적에 사용될 수도 있다. 보고는 둘 이상의 사람이 환자 치료에 대한 정보를 공유하기 위해 면대 면 혹은 전화통화, 녹음이나 음성 메시지를 이용하는 것을 말한다.
간호사는 정확하고, 완전하며, 시의적절하게 기록하고 보고할 책임을 가지고 있다. 법적 문서로서, 환자기록은 환자를 위한 사정, 계획, 중재 및 평가와 관련된 모든 정보를 포함하고 있어야 한다.
높은 수준의 기밀성을 요구
1 기록의 목적
대상자의 건강력, 최근의 건강상태, 치료 및 경과 등에 대한 기록은 건강기록, 의무기록, 간호기록 혹은 차트로 불리며
간호기록에 대한 의무기록은 진료를 받기 시작할 때부터 퇴원 후 5년간 보관하도록 「의료법 시행규칙」 제15조(진료기록부 등의 보존)에서 정하고 있다.
① 의사소통: 치료나 처치 및 간호의 중복을 막을 수 있고 대상자가 일관되고 지속적인 치료를 받을 수 있는 자료가 된다.
② 의료기관 감사: 의료 및 간호의 질 평가 자료
③ 자료의 출처
④ 평가
⑤ 법적 문서
⑥ 의사결정
⑦ 연구
⑧ 교육
⑨ 진료비 청구
⑩ 통계
2 기록작성의 원칙과 지침
1) 정확성
간호사는 오직 자신이 관찰한 것만을 기록해야 한다. 정확한 측정과 시간이 기록되어야 한다. 예) 상처부위에 대한 설명을 “작은 상처”라는 기록보다 “3cm x 0.5츠 정도의 상처”로 기록. 맞춤법에 따라 정확한 철자로 기록. 예) digitoxin과 digoxin은 다른 약물이지만 철자가 비슷하여 혼동. 의사나 다른 건강관리제공자의 이름을 기록해야 하는 경우에는 혼돈을 피하기 위해 정확한 이름을 넣는다.
입력된 자료에 오류가 있다면, 반드시 수정되어야 한다. 보통 전자의무기록(EMR)은 수정이 가능하다. 종이에 기록된 경우 삭제가 허용되지 않는다.
문서에 오류가 있는 경우 해당 문서에 붉은색 펜으로 한줄 긋고 그 위에 간호사는 서명해야 한다.
2) 간결성과 완전성
좋은 간호기록은 짧고 간결하지만 완전한 것을 말한다. 서술할 때는 일부 문장이나 문단만 사용한다. 의무기록 자체가 대상자에 대한 기록이므로 주어를 생략하며 존댓말이나 존칭을 사용하지 않는다.
기관에서 승인된 약어를 사용. 용어를 임의로 축약하여 사용해서는 안 된다. 약어로 사용해도 되는지 잘 모를 때에는 정식 용어(full term)를 사용
3) 객관성
자료의 근거와 내용을 명확하게 기록하기 위해. 객관성을 유지하는 것은 중요.
- 상황이나 대상자의 행동이 나타난 시간, 장소, 내용을 정확하게 기록한다.
- 대상자로부터 관찰한 내용은 개인적 의견이나 해석없이 사실 그대로 기록한다. 의견이나 해석은 간호사의 주관이 대입되므로 정확하지 않을 수 있다. 예) 투약을 거부했다(사실, O), 비협조적이다(의견이나 해석, X) 울고 있다(사실, O), 우울해한다(의견이나 해석, X)
- 대상자가 걱정하는 바를 기록할 때에도 대상자가 표현한 그대로를 기록한다.
4) 조직성 및 시의적절성
간호기록은 간호활동이 일어난 순서대로 기록하여야 하며, 시간 및 중재 내용, 환의 반응이 기록되어야 한다.
변화는 가능한 빨리 기록해야 한다. 중요한 내용의 기록이 완성되지 않은 상태에서 휴식을 하거나 장소를 이탈하지 말아야 한다. 같은 시간에 일어난 모든 상황은 한꺼번에 기록하며 기록을 마칠 때마다 문서에 서명하거나 전산프로그램에 접속하여 개인 ID와 비밀번호를 이용하여 전자서명 형태로 저장한다.
5) 비밀유지
간호사는 모든 대상자 정보에 대해서 비밀을 유지할 의무가 있다. 대상자 기록은 대상자 간호에 대한 개인적인 기록으로 법적으로 보호되고 있으며, 의료팀원이라도 직접적인 관련이 없으면 대상자 기록에 대한 접근이 제한된다. 미국의 경우 2003년 ‘건강보험정보활용 및 책임에 관한 법이 제정되었다.
우리나라에서는 「의료법」 제19조. 의료 · 조산 또는 간호를 하면서 알게 된 다른 사람의 비밀을 누설하거나 발표하지 못한다. 「의료법」 21조. 의료인은 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재 · 수정하여서는 아니되며, 「의료법」 22조.
대상자 개인정보에 대한 보호방안으로 전자기록 접근에 대해 다음과 같은 주의가 필요하다.
① 개인 ID와 비밀번호. 절대로 공유해서는 안된다.
② 로그인을 한 후 컴퓨터 단말기를 그대로 켜둔 채 자리를 떠나서는 안 된다.
③ 대상자 정보를 모니터에 보이도록 방치해서는 안 된다.
3 간호기록의 종류
「의료법」에는 간호기록부의 기재사항으로 체온, 맥박, 호흡, 혈압에 관한 사항, 투약에 관한 사항, 섭취 및 배설에 관한 사항, 처치와 간호에 관한 사항을 명시하고 있다.
1) 입 · 퇴원기록
퇴원기록에는 퇴원 또는 전송 전 대상자의 신체적 · 정신적 · 정서적 상태, 해결된 문제와 미해결된 문제, 지속되어야 할 치료 및 간호, 투약기록, 대상자의 제한점, 대상자의 기능적 제한, 안위 정도, 지지체계, 대상자 교육, 질병 경과, 활동 정도, 식이요법, 투약, 특별 간호 및 치료, 추후관리, 퇴원 후 거주지 등이 포함
2) 간호정보조사 = 정보중심기록
간호력이라고도 하며 입원일, 진단명, 입원 경로, 입원방법, 활력징후, 키와 몸무게, 직업, 종교, 교육 정도 등 사회적 상태, 주 증상, 입원동기, 현 병력, 과거병력, 가계도와 가족병력, 최근 투약 상태, 알레르기, 전체 신체적 상태, 습관 등을 기록
3) 임상관찰기록(TPR chart)
TPR chart는 활력징후를 포함한 입원일수, 수술일, 수술 후 일수, 체중, 신장, 체위, 식이, 식욕상태, 활동 정도, 섭취량과 배설량 혹은 배설 횟수 등을 기록
4) 간호기록 = 정보중심기록
간호기록은 간호과정 내용을 순차적으로 기록하는 것으로 간호사정, 진단, 중재, 평가의 전 간호과정을 기록하여 대상자의 실재적 · 잠재적 건강문제를 해결하는 데 그 목적
(1) 행동변화 (2) 신체기능변화 (3) 신체적 징후 또는 증상 (4) 제공된 간호수행의 내용 (5) 의사나 다른 의료요원의 활동
5) 상례기록 = 정보중심기록
상례기록은 간호사에 의해 수행되는 대상자 간호절차 및 관찰사항을 간단하게 체크 표시하도록 만들어진 기록양식이다. 상례기록의 장점으로는 정보를 즉시 사용할 수 있으며, 시간과 공간을 절약할 수 있다. 또한 경과 변화가 많은 정보를 기록할 때 변화를 한눈에 알아보기 위해 사용한다. 대상자의 전반적 상태, 활력징후, 목표, 하루에도 여러 번 반복되는 위생간호, 섭취량과 배설량, 식이섭취량, 진단검사, 처치, 의료기기 사용, 교육 등을 포함한다.
상례기록의 경우 빈 곳이 채워졌다고 해서 업무를 수행했다는 증거로 볼 수 없다. 필요시 다른 기록 형식을 통해 상세하게 기록하여야 한다.
6) 투약기록
투약기록지에는 대상자에게 제공되는 약물명과 양, 투여횟수, 투여경로, 투여일자, 투여시간, 간호사의 서명을 기록하도록 되어 있다.
7) 섭취 및 배설량 기록
섭취량에는 구강 및 비위관으로 섭취한 것과 수액들을 포함하며, 배설량에는 소변, 대변, 각종 배액관으로 배액된 것
4 간호기록방법
법적 논쟁을 증명하거나 반증하는 토대
문제중심기록(POR)
서술기록, SOAP 기록, SOAPIE 기록, 핵심 DAR 기록, PIE 기록, 특이사항 기록, 표준 임상경로, 국제간호실무용어(ICNP), 기록 등
1) 서술기록
서술기록에서는 제공된 간호를 둘러싸고 있는 모든 활동과 절차에 대한 대상자 반응을 기록. 활동 각각에 대한 날짜와 시간을 기록하고 사건은 순서대로 수행 시점에서 수행 후에 가능한 한 빨리 기록해야 한다. 응급상황에서는 가장 편리한 기록방법
2) 문제중심기록
문제중심기록(POR)은 정보의 출처보다는 대상자가 가진 문제점에 따른 정보를 기록하고 정리한다. 문제목록은 대상자가 입원한 첫날에 작성한다. NANDA 간호진단 목록과 실재적 · 잠재적 문제를 형식에 따라 규명하고 기록한다.
문제중심기록은 기초자료, 문제목록, 치료계획, 경과기록의 4가지 요소로 구성되어 있으며, 필요 시 상례기록과 퇴원기록이 추가된다. 문제중심기록에서 경과기록은 SOAP 또는 SOAPIE 형식으로 기록한다.
(1) SOAP 형식
대상자의 문제를 규명하고 목록화한다.
- S - 주관적 자료
- O - 객관적 자료: 증상과 징후 포함
- A - 사정: 대상자 문제를 도출하기 위해 확인하는 단계
- P - 계획: 문제를 해결하기 위한 방법을 찾는 것
(2) SOAPIE 형식
SOAP/SOAPIE의 장점은 기록된 목록에서 문제를 재빨리 규명할 수 있다는 것
SOAP/SOAPIE의 단점은 서술기록과는 반대로 간결하여 간호사가 공유할 수 있는 정보가 제한된다는 점
3) PIE 형식
- P - 문제, I - 중재, E - 평가
PIE 기록은 간호사 중심이며, 문제는 간호진단으로 기록할 수 있다. 사정의 A와 진단의 D를 포함하여 ADPIE 형식이 되기도 한다. 24시간마다 모든 문제에 대한 해결을 평가하고, 대상자 욕구를 세밀하게 조사하여 새로운 문제를 추가한다. 또한 이것은 대상자의 건강상태를 확인하고 기록의 중복을 예방한다.
4) 초점기록
초점기록(focus DAR charting)은 정보가 DAR로 기록되는 것이다.
- D - 자료(data), A - 활동(action), R - 반응(response)
5) 특이사항 기록
특이사항 기록은 표준으로 기록되는 것을 넘어서 기록하는 것을 의미한다. 만일 대상자 상태가 기준에서 벗어난 변화가 일어나면 변화에 대한 기록이 있어야 한다.
장점은 대상자의 상태 변화를 재빨리 알아차릴 수 있다는 것이다. 단점은 기록양식에 따라 기록하는 방법에 대한 교육시간이 필요하고, 특정한 변화를 따라가기 위해서는 다음 교대하는 간호사에게 어려움이 있다.
6) 사례관리
사례관리모형은 비용효과가 크고 질적인 간호를 정해진 입원기간 내에 실행하는 것을 강조하며 여러
7) 국제간호실무용어
국제간호실무분류(ICNP)는 간호실무를 설명하는 간호현상, 간호활동, 간호결과의 분류이다.
국제간호실무용어의 개발목적
- 의사소통을 향상시킬 목적으로 간호실무를 서술하는 공통의 용어 개발
- 대상자 집단 간, 보건의료 환경 간, 지리적 그리고 시간적으로 간호자료의 비교 가능
- 간호연구
- 간호실무에 대한 자료 제공
국제간호실무분류(ICNP)의 3가지 요소
- 간호현상(문제, 요구, 진단)
- 간호활동(중재)
- 간호결과(결과)
8) 전자의무기록
보건의료정보를 디지털화하는 일련의 과정을 병원정보체계(HIS)라고 하며, 원무행정분야에서 의료보험청구방식을 전산화하는 건강보험분야에서 의료보험청구방식을 전산화하는 건강보험전자청구체계(EDI), 환자에게 발행하는 처방전을 전자적으로 전달하는 처방전달체계(OCS), 임상병리검사 등 각종 검사정보를 자동화하는 검사정보체계(LIS), X-ray · Sono · MRI · CT 등 각종 방사선촬영장치에서 발생되는 영상데이터를 디지털화해서 저장 · 검색 · 전송하는 영상정보저장전달체계(PACS), 대상자 간호에서 발생하는 대상자 간호정보를 관리하는 간호정보체계(NIS), 그리고 환자의 진료기록을 전자적 형태로 기재하는 전자의무기록(EMR)
전자간호기록은 다음과 같은 장점이 있다.
- 정보에 때한 접근성 용이
- 시간과 공간의 효율성과 경제성
- 정보의 정확성으로 의사소통 증진
- 간호사의 정확한 업무수행 증진
(1) 전자의무기록의 구성: EMR 화면은 간호사의 소속 부서(병동, 중환자실, 수술실 등)에 따라 화면 구성이 설정된다.
(3) 음성인식 간호기록: 음식인식 간호기록(voice ENR)을 개발
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