(비판적 사고와 간호과정) 간호계획 간호수행 간호평가 정리

(비판적 사고와 간호과정) 간호계획 간호수행 간호평가 정리

 

▶ 설명에 해당하는 간호과정의 단계

사정	대상자 상태를 확인하고 자료를 체계적으로 수집하는 과정으로 대상자 특성을 명료화하기 위함이며 그 특성이란 과거와 현재의 건강상태, 현재 건강상태의 변화에 대한 반응 등이다.
진단	대상자의 사정자료를 분석하고 해석하는 추리과정으로 개인, 가족, 지역사회의 건강문제를 독자적으로 임상적인 판단을 내리는 것이다.
계획	대상자의 건강문제에 대한 전반적인 자료를 종합, 분석하여 특정한 결과에 도달하기 위해 간호중재를 설정하는 과정이다.
수행	원하는 결과를 성취하기 위한 간호중재 실행에 초점을 둔다.
평가	계획과정에서 설정한 목적과 목표를 대상자의 건강상태와 체계적으로 비교하는 것이다.

 

▶ 간호계획 수립의 내용

 

- 행동내용, 행동시기, 행동수행자, 장소, 행동방법 등이 구체적으로 포함

 

1) 우선순위 결정

2) 대상자의 목표와 기대되는 결과 수립

3) 간호중재

4) 간호지시 작성

 

▶ 장기목표/단기목표

 

- 장기목표. 수 주 혹은 수 개월 이내에 달성할 것으로 기대하는 목표. 간호의 최종결과

- 단기목표. 며칠, 몇 시간, 몇 분 이내에 달성하거나 장기 목표를 달성하기 위한 단계적인 목표

단기목표: 산소 투여 후 1시간 이내에 호흡이 편해졌다고 말할 것이다.

진단명: 자살의 위험 장기목표: 대상자는 살고 싶다고 말할 것이다. 단기목표: 대상자는 고통스러운 감정에 대해 얘기할 것이다.

진단명: 변비 장기목표: 2개월 이내에 완화제를 사용하지 않고 매일 배변할 것이다. 단기목표: 1. 관장 후 2시간 이내에 배변할 것이다. 2. 경구 완화제를 사용하지 않고 36시간 이내에 다음 배변을 할 것이다. 3. 이번 주에는 배변을 위하여 화학적 또는 기계적 자극을 두 번 이상 사용하지 않을 것이다. 4. 3일 이내에 수분을 하루에 2,000cc 이상 섭취할 것이다. 5. 1주일 이내에 매 식사 때마다 야채를 먹고 있다고 말할 것이다.

 

▶ 간호지시 작성방법

 

- 간호지시를 작성할 때 작성 날짜, 무엇을, 언제, 얼마동안, 얼마나 자주, 어디서, 어떻게, 어떤 행동을 할 것인지와 누가 작성했는지에 대한 내용을 포함

- 간호지시를 작성한 날짜: 간호중재를 검토하고 개정함에 따라 날짜를 변경

- 지시적 동사: 행동동사가 포함. 예를 들면, 제공한다, 돕는다, 지시한다, 사정한다, 청진한다, 변경한다, 준다, 경청한다, 시범 보인다, 관찰한다 등의 행동동사를 사용. 행동의 주어는 간호사.

- 서술적 수식어: 무엇을, 언제, 어디서, 어떻게 간호활동을 수행할 것인지를 말하는 것

- 구체적 시간

- 서명: 법적, 도덕적 책임을 지겠다는 의미

 

▶ 간호계획 수행에 필요한 기술

 

① 인지적 기술: 의사결정 능력. 간호학 및 관련 과목으로부터 이러한 기술의 원리와 이론을 배워. 특정한 상황에 적용

② 비판적 사고

③ 대인관계 기술

④ 기능적 기술: 다양한 손기술을 요하는 활동을 수행할 때 이용. 환자와의 신뢰 형성에 도움.

 

▶ 간호기록의 지침

 

① 간호기록은 간호를 수행하자마자 바로 한다. 워크시트에 메모해 둔다.

② 간호사 개인적인 기록이 아님을 명심.

③ 각 기관의 기록 양식과 절차에 따라서 기록.

④ 정상으로부터 변화가 있는 것. 비정상 등은 항상 기록

⑤ 사실을 기록한다.

⑥ 정확해야 한다.

⑦ 구체적이어야 한다.

⑧ 간결하면서 설명적이어야 한다.

⑨ 그날의 중요한 사건 또는 한 두 가지의 문제점에 초점을 둔다.

⑩ 처방된 치료방법 이행을 거절하거나 실패한 것을 기록한다.

⑪ 기록을 마칠 때마다 서명한다.

⑫ 사용하지 않은 공간은 선을 긋도록 한다.

 

- 부정확한 기입에는 붉은 선을 긋고, 오류(error)라고 표시한 후, 그 옆에 다시 정확하게 기록하며, 교정한 사람의 이름을 적는다.

 

▶ 핵심기록

 

- 핵심용어들을 사용하여 기록

- 좀 더 정확한 의사소통을 할 수 있다.

- 자료(D: data), 행위(A: action), 반응(R: response)

 

▶ 간호평가의 단계

 

1) 대상자 목표 검토: 측정 가능한 용어로 기술된 평가기준

 

2) 평가자료 수집: 평가를 위한 자료수집은 간호사정에서 사용한 기술과 동일하며, 대상자 면담, 직접 관찰, 신체검진, 기록지 검토 등이 포함된다.

 

3) 대상자 목표달성에 대한 비교: 대상자의 최근 상태와 간호계획에서 규명한 간호목표와 비교

 

4) 대상자의 진행과정에 대한 판단: 대상자의 건강상태에 대한 자료를 수집한 뒤 자료를 간호목표와 비교하고, 간호사는 대상자의 목표달성 여부에 대해 판단하게 된다.

 

5) 평가진술문 작성: 목표달성 여부에 대한 판단과 판단을 지지하는 자료로 기술

 

▶ 평가의 유형

 

(1) 구조 평가

- 여건이나 환경에 초점을 두는 방법으로 보건 의료시설, 의료기구, 기관의 조직 형태에 관한 것으로써 적절한 장비, 물리적 시설의 배치, 직원의 종류와 수의 적절성, 간호사 대 환자의 비율, 행정적 지원 등에 관하여 평가

응급물품 카트는 각 병동마다 비치한다.

 

(2) 과정 평가

- 과정평가는 절차와 방법에 대한 평가로 간호제공자의 행위에 초점을 두는 방법이며, 간호사의 중재행위를 관찰하거나 간호사가 수행한 것에 대해 대상자에게 묻거나 환자 기록지에 있는 간호기록을 검토함으로써 평가한다.

대상자의 약물에 대한 반응을 기록한다. 대상자 입원 후 8시간 이내에 초기 면담을 완수한다.

- 과정에 대한 동시 평가는 간호사의 지식과 중재기술을 수행하는 현장에서 즉시 평가하는 방법이며, 수술 전 수술 승난서의 서명, 투약 시 간호사가 대상자를 적절한 방법으로 확인하였는지 등을 평가. 과정에 대한 소급 평가는 환자가 퇴원한 후 시행하는 것으로 입원 시 간호력, 섭취량과 배설량 기록 등을 평가.

 

(3) 결과 평가

- 대상자의 행동과 건강 상태의 변화에 대한 평가로 대상자의 반응에 초점을 두는 방법으로 기대되는 반응 또는 대상자의 기술된 목표와 비교되는 대상자의 행동변화를 측정하는 것

수술 후 5일째부터 복통이 없을 것이다.

- 결과에 대한 동시 평가

- 결과에 대한 소급 평가

 

▶ 간호계획의 유형

 

- 간호계획은 대상자를 만나는 순간부터 시작해서 간호사와 대상자 관계가 끝날 때까지 계속된다. 간호사는 대상자에게 필요한 간호의 종류와 기간을 확인해야 한다.

 

(1) 초기계획: 시간적 제한과 환자 상태 때문에 자료가 불완전하여 부분적일 수 있으나, 누락된 자료가 수집되는 대로 계획을 보완

 

(2) 진행계획: 매일 계획을 설정할 때 대상자 건강상태의 변화를 확인하고, 간호의 우선순위를 정하고, 근무시간 동안 어느 문제에 중점을 둘 것인가를 결정한다. 또한 대상자와 만날 때 새로운 자료를 수집해서 간호에 대한 대상자의 반응을 평가할 때 초기간호계획을 보다 개별화시킬 수 있도록 한다.

 

(3) 퇴원계획: 대상자가 입원할 당시부터 퇴원계획을 세워서 포괄적인 진행사정을 통해 대상자의 지속적인 요구에 대한 정보를 수집한다. 대상자의 미래 요구 특히 퇴원 후의 요구까지 고려해서 간호계획을 세운다. 퇴원 후에도 계속 환자의 건강회복, 유지, 증진을 위한 연속적인 간호가 지역사회에서도 이루어지도록 하고 또한 대상자가 자가간호를 수행할 수 있도록 준비시킨다. 대상자와 보호자의 문제해결 수준, 가정환경, 인적자원, 지역사회 자원 등의 사정, 지역사회의 타 기관이나 가정간호사와 같은 전문인의 도움에 대한 정보제공 및 의뢰가 포함된다.

 

▶ 우선순위 선정

 

- 한 대상에게 뚜 가지 이상의 간호진단이 있을 때는 우선순위를 결정해야 한다. 우선순위는 환자의 생명 위협의 정도가 강한 것부터 건강유지, 증진, 복지의 순으로, 간호문제의 긴박성이나 심각성에 따라 환자가 중요하다고 생각하는 문제, 문제중심 간호진단을 위험간호진단보다 우선적으로 순서를 정하게 된다.

- 우선순위 간호진단은 지금 다루지 않으면 간호결과를 달성하는 과정을 방해하거나 대상자의 기능상태에 부정적으로 영향을 줄 수 있는 간호진단과 상호협력 문제들을 말한다.

- 간호사들은 흔 Maslow의 욕구 단계 이론을 이용한다.

자아실현의 욕구

자존감의 욕구

사랑, 소속감의 욕구

안전에 대한 욕구

생리적 욕구

- 우선순위 결정 시 가능하면 항상 대상자를 참여시키도록 한다. 우선순위 결정 시 가족도 참여.

- 우선순위는 환자 상태가 악화되거나 호전됨에 따라 계속적으로 재평가되어야 한다. 우선순위를 재조정함. 상황에 따라서는 대상자의 심리적, 사회 문화적, 발달적 또는 영적 욕구에 우선순위를 두어야 할 경우도 있으므로 간호사는 꼭 생리적 욕구 수준만이 어느 경우에서나 우선적이 아님을 명심. 때로는 우선순위가 높은 간호진단과 낮은 간호진단에 대한 간호활동이 거의 동시에 수행되어지기도 한다.

- 대상자의 상태가 변함에 따라 우선순위가 급히 바뀔 수 있다.

 

▶ 목표 미달성 검토사항

 

- 목표 달성가능성을 다시 평가하거나, 진단이 옳은지, 대상자가 참여하여 목표를 세웠는지, 계획을 실천하기 위해 시간이 더 필요한지, 목표나 계획을 다시 세워야 하는지, 의사가 처방하는 중재가 필요한지를 살펴보며 간호계획을 검토해야 한다.

 

- 인간반응이 적절하지 않을 때, 인간반응이 적절할 때, 간호목표가 적절하지 못할 때, 간호목표가 적절할 때, 관련요인이 적절하지 않을 때, 관련요인이 적절할 때

 

▶ 간호목표 진술의 지침

 

① 목표는 간호진단으로부터 도출되어야 하며, 각 진단마다 목표가 진술되어야 한다.

② 목표는 간호진단에 나타난 문제를 경감시키거나 해결하는 상태를 나타내는 진술로서 간호진단에 적합해야 한다.

간호진단: 부적절한 음식섭취와 관련된 영양 불균형: 신체요구량보다 적음 목표: 1개월 이내에 적절한 영양섭취를 할 것이다.(o) 1개월 이내에 영양에 대한 학습을 할 것이다.(x)

③ 목표는 중재를 받은 후의 결과인 대상자 반응측면으로 진술되어야 한다.

절개부위는 발적과 배출액이 없이 치유될 것이다.(o) 절개부위의 감염을 예방하기 위해 드레싱을 할 것이다.(x)

④ 목표는 긍정적인 문구로 진술되어야 한다.

부정적 진술: 피부가 손상되거나 궤양이 생기지 않을 것이다. 긍정적 진술: 피부는 통합성을 유지할 것이다.

⑤ 가능한 한 간결하게 소수의 단어를 사용하여 명확성을 기해야 한다.

⑥ 관찰이 가능하거나 측정이 가능한 행동동사를 사용해야 한다.

5월 5일까지 피해야 하는 식품을 3 가지를 열거할 것이다.(o) 5월 5일까지는 어느 음식을 피해야 할지 알 것이다.(x)

⑦ 구체적이고 상세하게 진술되어야 하고, 다른 간호사가 읽었을 때 간호의 초점에 대한 의문점이 없어야 한다. 막연하고 일반적인 용어는 여러 의미로 해석될 수 있고 결과달성에 대한 불일치를 가져올 수 있다. ‘정상’ ‘적절한’ ‘충분한’ ‘좀 더’ ‘덜’ 등의 용어는 피하는 것이 좋다.

혈압은 정상범위 내에 있을 것이다.(x) 혈압은 130/70mmHg 이하로 유지될 것이다.(O)

⑧ 목표 진술에 필요한 구성요소 즉 대상자, 표적시간, 수행기준, 행동동사 그리고 필요 시에는 특별 조건을 모두 갖추어야 한다.

⑨ 목표는 개인뿐만 아니라 가족, 지역사회를 위해 진술될 수도 있다.

2025년까지 청소년 흡연율을 5% 이하로 감소시킨다.

 

▶ 간호중재의 유형

 

Bulechek과 McCloskey는 간호중재를 다음과 같이 6가지 기본 유형으로 나눴다.

 

- 간호진단과 상호협력 문제를 만들기 위한 사정 활동

- 어떤 생리학적 상태를 평가하기 위한 감시 활동

- 간호사가 제안한 처치

- 의사가 제안한 처치

- (간호진단이나 의학진단과 관련되지는 않지만 스스로 일상의 필수적인 기능을 할 수 없는 대상자에게 간호사에 의해 행해지는) 일상의 필수적인 기능 활동

- 간호처치와 의학처치의 효과를 평가하는 활동. 이것은 사정활동이지만 진단 목적이 아니라 평가목적으로 이루어진다.

 

 

▶ 표준화된 간호계획의 장단점

 

- 장점. 일상적인 간호중재를 기록할 필요가 없고, 신입 간호사나 시간제 간호사에게 병동의 간호표준을 제시하며, 간호사에게 선택된 문서화된 간호 요구사항을 지시하고, 질 향상 프로그램과 자원관리에 대한 기준을 제공하고, 간호사가 서류작업보다 간호제공에 더 많은 시간을 보낼 수 있도록 한다.

- 단점. 표준화된 간호중재가 필요하고 개별화된 간호중재를 대신할 수 있으며, 부가적인 문제 대신에 예측되는 문제에 집중하게 되는 것이다.

 

▶ 간호중재의 특성 및 선택

 

- 간호의 독자성 정도에 따라 간호중재의 유형을 구분

 

(1) 독자적 간호중재

 

- 간호진단과 대상자 중심 목표와 관련, 대상자에게 유익할 것으로 기대되는 과학적인 근거를 토대로 하는 자율적 행위

- 간호사가 지식 및 기술을 근거로 독자적 판단하에 자율적으로 처방, 수행 또는 위임할 수 있는 중재

- 간호중재분류체계에서 ‘간호사가 주도하는 처치’

- 주로 기본적 욕구 해결에 기초를 둔 활동으로 신체적 중재, 심리적 중재, 교육, 환경조성 등

 

(2) 의존적 간호중재

 

- 의사의 처방을 간호사가 수행하는 것

- 독자적 간호중재를 최대한 이행한 후에 실행

- 일반적인 의학적 처방은 투약, 정맥주사, 진단적 검사, 치료, 식이, 활동 등

- 간호사는 의학적 처방을 설명하고, 그 필요성을 사정하며 수행해야 할 책임

- 간호사는 의학적 처방을 환자 상태에 따라 개별화된 간호지시로 작성

 

▶ 간호중재의 제공

 

(1) 간호접근법

 

① 의존적 중재: 의사지시나 기관의 정책에 따라 실시하는 것

② 상호의존적 중재: 의사, 사회사업자, 영양사, 물리치료사 등의 다른 건강전문인과 함께 협조하여 간호를 수행하는 것

③ 독자적 중재: 의사의 지시없이 간호사가 수행하는 간호활동

 

(2) 수행에 필요한 기술

 

① 인지적 기술: 의사결정 능력, 간호학 및 관련과목으로부터 이러한 기술의 원리와 이론을 배워 특정한 상황에 적용

② 비판적 사고

③ 대인관계 기술

④ 기능적 기술: 다양한 손기술을 요하는 활동을 수행할 때 이용. 환자와의 신뢰 형성에 도움

 

▶ 기록방법(출처중심, 문제중심, 핵심기록)

 

- 출처중심 기록(Source oriented records): 서술기록은 시간 내에 순서적으로 기록. 간호 기록지, 의사경과 기록지. 기록의 빈도는 대상자 상태에 따라 다르다. 응급 간호 상황에서는 매 몇 분마다 자주 기록할 수 있다. 단점. 대상자 간호에 대한 기록이 분절. 통합된 기록이 부족. 여러 분야에서 수행될 때 교육의 기록이 불일치. 자료를 검색하는 것이 어렵다.

- 문제중심 기록(Problem oriented records): 장점. 확인된 동일한 문제에 초점. 자료에 신속한 접근이 가능. 단점. 기록체계의 활용을 거부할 수 있다. SOAPIE 노트의 각 구성요소에 속하는 정보가 무엇인지에 대해 결정하는 것이 어려운 경우가 있다. 기초자료, 문제 목록지(간호진단, 의학진단, 우선순위나 중증도를 나타내는 것이 아니라 문제가 확인된 순서를 의미), 계획서, 경과기록(SOAP 형식을 사용하는데, SOAPIE 또는 SOAPIER로 기록)의 4가지 요소가 포함.

- 핵심 기록(Focus charting): 핵심용어들을 사용하여 기록. 좀 더 정확한 의사소통을 할 수 있다. 자료(D: data) - 행위(A: action) - 반응(R: response)

 

▶ 컴퓨터기록

 

- 전산정보시스템을 이용

- 정확성, 신속성, 간편성을 살려 부서 간의 효율적인 의사소통을 도모

- 컴퓨터의 유용성

- 처방전달시스템(OCS: Order Communicating System): 정확성, 신속성, 간편성을 모두 충족. 설치 시 비용이 많이 들고, 전문적인 전산교육

- 전자 간호기록(ENR: Electric Nursing Records. 또는 EMR: medical): 기록에 소요된 시간을 줄일 수 있고, 여러 곳에서 동시 접근이 가능하고, 읽기가 용이. 자연 언어처리 방법과 구조화된 방법. 표준화된 용어체계를 사용.

 

▶ 간호전달체계

 

1) 기능적 간호

 

수간호사 또는 책임간호사는 건강제공자의 지식수준 및 기술에 따라 다양한 업무를 수행하게 한다. 효율적이지만, 한명의 환자가 하루 동안 서로 다른 간호인력으로부터 간호를 받게 된다. 각 근무번 마다 모든 환자에게 투약, 교육하는 경우

 

2) 팀 간호

 

간호사와 보조원으로 구성된 팀이 해당 근무번 동안 정한 수의 환자를 함께 간호. 이 모델의 성공은 팀 구성원간의 의사소통과 팀 리더의 관리능력에 의존.

 

3) 1차 간호

 

간호 관리하는 책임. 환자에 대해 전체적이며, 직접적인 간호를 제공. 간호의 연속성. 한명의 간호사로부터 간호를 받게 된다는 것이다.

 

4) 사례관리

 

1차 간호에서 발전된 모델이며, 재원기간 단축의 강조와 목표달성에 초점. DRG(포괄수가제 diagnosis-related group) 또는 허용한 입원일수 이내에 목표를 달성

 

▶ 간호의 질평가, 간호과정의 평가

	간호질 평가	간호과정의 평가
평가의 범위	대상자 집단	대상자 개인
평가의 대상	전반적인 간호의 질	대상자 목표달성을 위한 진행과정 간호계획의 검토
평가의 유형	구조, 과정, 결과	환자진행과정에 대한 결과 평가 간호계획에 대한 과정 평가
평가를 위한 책임	기관의 중간관리자	대상자를 돌보는 간호사

 

- 구조 평가: 여건이나 환경에 초점을 두는 방법으로 보건 의료시설, 의료기구, 기관의 조직 형태에 관한 것

- 과정 평가: 절차와 방법에 대한 평가로 간호제공자의 행위에 초점을 두는 방법

- 결과 평가: 대상자의 행동과 건강 상태의 변화에 대한 평가로 대상자의 반응에 초점을 두는 방법

 

▶ 평가의 절차

 

(1) 평가의 주제를 결정한다: 주제는 특정 의학진단이 내려진 대상자 집단을 위한 간호, 병원에 입원한 모든 대상자를 위한 간호, 간호단위에 보관 중인 기록지 등이 된다.

(2) 간호표준을 확인한다: 구조, 과정, 결과 평가의 기준 중에서 어느 것이 적절한지 결정한다. 표준은 광범위한 지지침이므로 측정할 수 없고 자료수집이 용이하지 않다. 기준은 서명으로 작성해둔다.

(3) 간호표준을 측정하기 위한 기준을 설정한다: 과정과 결과기준은 간호사나 대상자의 바람직한 행위를 서술하는 것으로 구체적이고 관찰 가능한 것이다.

(4) 기대되는 이행수준 또는 수행수준을 결정한다: 수행수준은 달성될 것으로 기대하는 횟수의 백분율이며, 기준을 진술하는 것에 따라 0%에서 100%까지 다양하다.

(5) 기준과 관련된 자료를 수집한다: 평가하고자 하는 기준에 따라 대상자 면담, 차트 감사, 간호활동의 직접 관찰, 설문지, 특정 평가도구 등으로부터 자료를 수집한다.

(6) 자료를 분석한다: 자료와 기준 사이의 불일치가 있는지를 확인한다. 구조, 과정, 결과에 대한 정보를 이용하여 불일치에 대한 이유를 결정한다.

(7) 불일치를 수정하고 문제를 해결하기 위한 방안을 만든다: 만약 간호사 교육이나 인력구조의 변경이 필요하다면 새로운 자료수집 방식을 이용한다.

(8) 해결책을 실시한다: 평가의 목적은 제공된 간호의 질을 유지하기 위한 것으므로, 일단 문제가 확인되면 다시 발생하지 않도록 행동을 취해야 한다.

(9) 해결책이 효과적이었는지를 결정하기 위해 재평가한다.