(건강사정) 개요

건강사정 개요

CHAPTER 1 건강사정 필요성

1. 간호과정에서의 건강사정

 

간호과정은 5가지 단계 과정인 사정, 진단, 계획, 수행과 평가로 구성되어있다. 간호과정은 모든 연령을 대상으로 건강하거나 질병을 가지고 있는 어떤 조건에서도 사용될 수 있다.

 

간호사정

 

간호사정(nursing assessment)은 간호과정의 첫 단계로 주관적 객관적인 자료의 수집, 조직화와 확인이 포함된다.

 

간호사정에는 면담과 건강력, 신체 검진, 기록과 결과의 해석이 포함된다.

 

간호진단

 

간호사는 비판적인 사고를 사용하고, 자료를 분석하고 통합하기 위하여 과학과 다른 학문으로부터의 지식을 적용한다.

 

의사결정을 통하여 간호계획과 수행의 기본이 되는 간호진단을 내리게 된다.

 

간호계획

 

우선순위 결정, 진술된 대상자의 목표와 결과 그리고 선택된 간호중재, 전략 또는 대상자의 건강상태를 고려하여 간호중재를 할 수 있도록 준비하는 과정이다.

 

간호 수행

 

간호계획을 직접 행동으로 옮기는 것이다.

 

간호 평가

 

간호과정의 마지막 단계는 간호평가이다. 전문직 간호사는 대상자의 상태와 주어진 목표나 결과를 달성하였는지 비교분석한다.

 

2. 간호과정에서의 비판적 사고

 

비판적 사고는 문제해결이나 상황을 관리하는 수단을 개발하는 목적으로 창의적 사고를 하는 과정을 말한다. 비판적 사고는 문제해결 그 이상이며, 논리와 인지능력을 대상자 간호의 복자성에 적용하는 한 방법이다.

 

대상자의 건강 상태나 문제 또는 상황들에 대한 비판적 사고를 할 때 필수적인 요소와 기술을 적용한다.

 

대안생성

 

선택의 명료화는 간단하게 말해서, 문제를 해결하기 위하여 취하는 행동 또는 가능한 과정을 일단 선택이 열거하고, 간호사와 대상자는 함께 우선순위를 정한다. 이러한 과정은 문제의 급성도와 건강, 생활방식, 문화, 그리고 사회경제적 요인과 관련된 각 선택의 장단점에 따라 정보를 해석할 수 있는 대상자의 능력을 반영해야 한다.

 

대안선택

 

계획은 대상자에 의해서 독립적으로, 또는 앞에 서 말한 결과를 성취하기 위한 건강관리 전문가들과의 협력이 필수적인 모든 행위를 포함한다.

 

평가

 

비판적 사고의 마지막 요인은 평가이다. 이 구성요인은 예상한 결과가 성취되었는지 확인하고 빠지고 잘못 해석한 것이 발생하지 않았는지 확인하여, 각 비판적 사고기술의 적용을 검토하는 기술을 포함한다.

 

3. 건강사정 순서

 

면담을 통하여 건강력을 작성한다.

 

주관적 자료와 객관적 자료를 수집한다.

 

신체사정을 한 후 기록으로 남기고 수집된 자료에서 간호문제를 파악하는 결과의 해석을 진행하고 해석을 바탕으로 간호진단을 위한 자료로 사용된다.

 

4. 건강사정 시 고려할 부분

 

건강증진 이론과 전략

 

현재 간호가 강조하는 것은 안녕, 질병의 예방, 건강유지와 건강증진이다.

 

건강신념 모델

 

어떤 사람들이 건강검진에 참여하고 예방접종을 하는가를 예측하기 위해서 만들어졌다. 이 모델에 의하면 다음과 같은 개인의 인식이 질병을 예방하는 의사결정에 영향을 미친다.

 

- 사람은 질병에 취약하다.

- 질병의 영향이 심각하다.

- 사람의 행동이 질병을 예방한다.

- 위험요인을 줄이는 유익성이 예방적 행위의 비용보다 많이 든다.

 

합리적 행위이론

 

합리적 행위이론/계획된 행위는 건강행위를 예측하는 사회 심리학적 방법을 대표하는 예측이론이다. 이 이론은 행동이 의지적으로 통제가 되며, 사람들은 이성적이다는 가정을 기초로 한다.

 

행위를 집행하려는 의도는 행위의 집행에 의해 결정된다고 본다.

 

건강증진이론

 

안녕을 증가시키고 인간의 잠재력을 실현하려는 욕구에 의해 동기화된 행위로의 건강증진을 정의하고, 건강증진은 건강상태를 증진시키고, 인간의 가능성을 실현화시키는 욕구라고 정의한다.

 

문화적 고려

 

민족성

 

의사소통

 

공간

 

시간

 

환경적 통제

 

생물학적 변형

 

사회조직

 

CHAPTER 2 신체사정 기술과 정비

 

1. 신체사정의 기본적 전문 사정 기술

 

기본 : 시진 - 촉진 - 타진 - 청진

복부사정 : 시진 - 청진 - 타진 - 촉진

 

시진 inspection

 

시진은 대상자를 계획적이고 체계적으로 관찰하는 기술이다.

 

시진은 대상자의 외양 조사와 신체 좌우 대칭을 비교하면서 시작하는데 신체는 거의 대칭이어야 한다.

 

간호사는 전체적인 관찰에서 세밀한 부분까지 시행하여야 한다.

 

신체의 시진에 관하여 예측되는 소견을 알아야 한다.

 

특별한 도구 - 검안경

 

촉진 palpation

 

촉진은 신체의 특별한 특징을 알아내기 위해 촉각을 통해 대상자를 사정하는 기술이다. 이러한 특징은 크기, 모양, 위치, 어떤 부위의 운동성, 자세, 진동, 온도, 질감, 습도, 압통과 부종을 포함한다.

 

대상자의 신뢰를 얻어야 한다.

 

촉진하는 동안 검진 손에 압력을 얼마나 가해야 하는지 알아야 하는데, 너무 높은 압력은 대상자에게 통증을 유발하며, 너무 낮은 압력을 가하면 간호사가 정보를 정확히 감지할 수 없다.

 

가벼운 촉진

 

가벼운 촉진은 피부의 질감, 맥박 또는 압통, 피부 부위의 염증 부위를 평가하는데 사용된다.

 

중정도의 촉진

 

중정도의 촉진을 할 때 간호사는 중간 정도의 압력을 우성인 손가락 면을 사용하여 원을 그리면서 약 1~2cm 깊이로 눌러서 시행한다.

 

장기의 통증, 압통, 맥박뿐 아니라 장기의 깊이, 크기, 모양, 밀도, 유동성 등을 확인한다.

 

깊은 촉진

 

깊은 촉진은 신장, 간장, 비장과 같이 복강 내 깊이 놓여 있는 장기를 촉진하거나 비만이나 복부보호와 같이 근육이 두껍고 팽팽하거나 경직되어 있을 때 시행한다. 간호사는 손가락의 바닥 면으로 중간 이상의 압력을 사용하여 시행한다.

 

타진 percussion

 

간호사는 손가락, 반사해머를 사용하여 신체 부위를 쳐서 측정 가능한 소리를 만든다.

 

타진 장기의 크기와 모양, 덩어리, 하부 조직이 단단한지, 액체나 공기로 채워져 있는지 알아내는 데 사용된다.

 

직접 타진

 

직접 타진은 손가락 끝부분을 이용하여 두들기는 방법이다. 영아의 흉곽을 검사하거나 그림 2.6과 같이 어른의 부비동을 검사하는 데 사용한다.

 

무딘 타진

 

무딘 타진은 손을 편 채로 검사하고자 하는 신체 부위에 둔 뒤 주먹을 쥔 손으로 다른 손을 두들기는 것이다.

 

간접 타진

 

간접 타진은 소리가 맑고 쉽게 해석할 수 있어서 가장 많이 쓰이는 방법이다.

 

간접 타진을 시행하기 위해서, 손의 가운뎃손가락을 과신전 상태로 둔다.

 

- 전완부나 타진추 손가락이 아니라 손목에서 동작이 나오는 것을 확인한다.

- 두 번 날카롭게 두들긴 후 즉시 타진추 손가락을 떼도록 한다.

- 타진판만이 신체에 접촉하도록 한다.

- 타진할 때는 손가락 지문 쪽이 아니라 타진추 손가락의 끝을 사용한다.

- 두 번 치고 나서 타진판을 제다리에 위치시킨다.

 

타진음

 

1. 가스팽만음(tympany) = 고장음 : 중간 정도의 지속 기간을 가지는 크고 아주 높고 북소리와 같은 톤이며, 공기로 채워진 장기의 특징적인 소리이다. 위나 장에 공기가 찼을 때 주로 들린다.

 

2. 공명음(resonance) : 긴 시간 동안 지속되는 크고 낮은 속이 빈 톤의 소리이다. 폐에서는 정상적인 소리이다.

 

3. 과다공명음(hyper resonance) : 공명음보다 더 오랜 시간 동안의 비정상적으로 크고 낮은 톤의 소리이다. 폐에 공기가 갇혀 있을 때 들을 수 있다.

 

4. 둔탁음(dullness) : 짧은 지속기를 가지는 부드럽고 높은 톤의 소리이다. 보통 간과 같이 단단한 조직위에서 들을 수 있다.

 

5. 편평음(flateness) = 탁음 : 높은 톤의 매우 부드럽고 매우 짧은 지속기간을 갖는 소리이다. 근육이나 뼈에서 들을 수 있다.

 

청진 ausculation

 

청진은 신체에서 나는 소리를 듣는 기술이다.

 

청진기는 소리를 증폭시킬 뿐 아니라 주위 환경의 잡음을 차단하는 기능을 한다.

 

소리를 잘 파악하기 위해 대상자의 옷이나 방포의 마찰과 청진기 튜브가 닿는 것을 피해야 한다.

 

2. 신체사정 기구와 장비

 

청진기 stethoscope

 

청진기는 혈압, 심음, 호흡음, 장음과 같은 소리를 듣는 데 사용된다.

 

판형과 종형

 

양측 귀 부위는 느슨하지만 편안하게 맞추고, 이관과 자연스럽게 맞게 하려고 코를 향해 앞쪽으로 약간 내려오도록 한다.

 

판형이라고 불리는 편평한 끝 부위는 낮은음을 선별하므로 폐 소리나 정상 심음같이 높은음을 듣기에 가장 좋다.

 

도플러 초음파 청진기 Doppler ultrasonic stethoscope

 

도플러 초음파 청진기는 태아 심음이나 말초 맥박과 같이 보통 청진기로 듣기 어려운 소리를 찾기 위해 초음파를 사용한다.

 

음원의 거리가 짧을수록 높은음이, 거리가 멀수록 낮은음이 발생한다.

 

간섭현상을 제거하는 방법은 도플러 도자의 끝에 바르는 젤의 양을 줄이는 것이다. 맥박을 측정하기 위해서 도플러 초음파 청진기를 사용할 때, 간호사는 전원을 켜고 도자를 청진할 동맥이 있는 부위의 피부에 가져다 댄다. 혈류를 방해할 수 있어서 큰 압력을 가하지 않는 것이 중요하다.

 

검안경 ophthalmoscope

 

검안경은 안구 내부 구조물을 시진하는데 이용된다.

 

1. 큰 조리개가 가장 자주 쓰인다. 확대된 동공

 

2. 작은 조리개는 확장되지 않은 동공을 보는 데 사용된다.

 

3. 적색 여과 필터를 사용하면 녹색 빛을 비추게 된다. 이는 시신경유두의 창백이나 출혈 부위를 보는 데 사용되며, 검은색으로 나타난다.

 

4. 격자 핀은 검사자가 크기, 위치, 병변의 형태를 측정하는데 사용된다.

 

5. 틈새는 전 안부를 검사하고 렌즈의 함몰이나 융기를 검사하는 데 도움이 된다.

 

이경 otoscope

 

이경은 외이의 구조물을 시진하는 데 이용된다. 이경의 주요 구성물은 검안경과 유사한데 빛, 렌즈, 다양한 크기의 반사경으로 이루어진다.

 

간호사는 대상자의 이도에 맞는 가장 큰 것을 선택한다.

 

가장 짧고 넓은 반사경을 선택하여 대상자의 비강에 부드럽게 넣는다.

 

3. 전문적 책임

 

간호사는 사정 과정의 전 과정에서 대상자에게 안전하고 편안한 환경을 제공함녀서 비판적 사고를 적용하여야 한다.

 

간호사에 의해 마련된 안전한 외부 환경이라는 것은 편안하고 따뜻하며, 개인적인 비밀이 유지되어야 하고, 감염관리 표준원칙을 사용하는 것이다.

 

임상적 단서

 

단서는 건강 문제의 가능성을 암시하는 작은 정보이다.

 

단서 인식을 잘하기 위해서 간호사는 아주 작은 단서조차 쉽게 찾을 수 있을 때까지 계속 계발하여 나가야 한다.

 

하지의 부종은 심장 문제 사정에 대한 단서를 제공한다. 피부에 생긴 멍은 최근의 낙상이나 외상, 손상, 항응고제의 복용 또는 출혈의 문제에 대해 질문할 단서가 된다. 대상자가 움직이거나 신체 부위를 움직일 때 얼굴 찡그림, 보호적 자세 또는 움츠림은 기저 관절과 근육의 문제나 아니면 종양을 검사하기 위한 단서가 된다.

 

비판적 사고

 

사정의 전 과정을 통해, 간호사는 주관적 객관적 정보를 수집한다. 주관적 정보는 면담 중 대상자에 의해서 얻어지고 객관적인 정보는 신체사정과 시진, 촉진, 타진, 청진의 4가지 기술에 의해서 얻어진다. 이러한 자료가 대상자의 건강 상태를 반영하는 데이터베이스를 형성한다.

 

단서들과 다른 수집된 정보들의 해석은 비판적 사고 과정에 이용한다. 간호사는 수집된 자료를 조직화하면서, 자료의 불일치를 찾고, 자료가 정확한지를 살펴야 한다.

 

안전하고 편안한 환경 제공

 

환자가 안전하고 편안한 환경에 있다고 느낄 경우 건강 문제와 건강샂어에 대한 동의에 대해 논의할 가능성이 더 높다. 간호사는 환경에 적합한 공간을 제공하고, 환자의 프라이버시를 보장하며,

 

준비

 

건강사정을 시작하기 전에 간호사는 환자에게 무엇을 따라야 하는지 철저히 설명하고 환자가 질문하도록 격려해야 한다. 만일 대상자가 간호사의 언어를 이해하지 못한다면 통역사의 도움을 확보하는 것이 중요하다. 청력 손상이 있는 대상자라면 간호사는 수화의 사용 등 의사소통의 가장 좋은 방법을 결정하여야 한다.

 

사생활 보호

 

진찰실이 따뜻하다는 것을 확인한 후, 간호사는 대상자에게 검진 가운 입는 방법을 보여주고, 대상자의 사생활 보호 아래 탈의하도록 한다. 생식기 평가 직전까지 속옷을 입고 있는 것이 괜찮다고 안심시키는 것이 도움이 될 수 있다.

 

검진 시 고려사항

 

건강사정을 시작하기 위하여, 대상자는 깨끗한 시트나 종이 커버로 덮인 단단한 표면의 튼튼한 검사대 위에 눕는다. 효율적이지 않더라도 검사대가 없으면 단단한 침대를 이용한다.

 

대상자가 곧 일어날 일을 이해할 때 시술 중에 더 편안하고 협조적이다.

 

특수 고려사항

 

많은 대상자는 신체 검진 전 또는 검사 중에 불안감을 경험하게 된다. 이러한 감정은 고통에 대한 두려움, 낯선 이가 자신의 신체를 보거나 만지는 것에 대한 당황감, 검사의 결과에 대한 두려움에서 발생한다.

 

검진이나 검사는 대상자의 개별적인 신념이나 가치에 따라서 개별적으로 시행되어야 한다.

 

비만 환자 사정 시의 기술과 장비

 

간호사들은 전반적인 건강사정 동안에 비만 환자를 위한 특별한 요구를 해결할 준비가 되어 있어야 한다. 정확한 자료 수집 및 환자 안전을 보장하기 위해 건강사정에 사용되는 장비가 반드시 적용되어야 한다.

 

흉벽의 무게와 늑간근의 지방 때문에 비만 환자를 사정할 때는 호흡을 원활히 하도록 간호사들은 진찰하는 동안 가능한 한 진찰대 머리를 올려야 한다. 환자의 머리를 내려야 하면 간호사는 환자의 호흡 상태를 지속적으로 모니터링해야 하며, 검사 완료 후 가능한 한 빨리 침대의 머리를 들어올려야 한다.

 

표준주의

 

신체 검진 전 과정에서 간호사는 무균 원리를 지켜야 한다.

 

지침에는 손씻기, 장갑사용, 보호 장벽의 사용, 예리한 기구의 처리, 사용 후 장비 청소, 검체 다루기, 신체 배설물의 적절한 처리에 대해 다루고 있다.

 

손 위생

 

신체사정을 시작하기 전에 간호사는 대상자가 있는 곳에서 손을 씻어야 한다. 손 위생은 간호사와 대상자를 보호할 뿐만 아니라 간호사가 대상자의 안전을 제공하고 있다는 신호이기도 하다. 세계보건기구의 권고에 따라, 간호사는 손이 눈에 띄게 오염된 경우, 화장실을 사용한 후, 장갑을 제거한 후, 의료장비와 접촉하기 전과 후에 손을 비누로 40~60초간 문지르고 헹구어야 한다.

 

의료기구의 사용과 관리

 

환자 간 감염의 위험을 줄이기 위해 의료진은 신체사정에 사용되는 의료기기의 적절한 세척, 사용 및 폐기 여부를 보장해야 한다.

 

신체사정 중 의료용 기구를 사용할 때 간호사는 필요한 기구나 도구를 청결한 영역에 준비하여야 한다.

 

오염된 장비는 신체의 다른 영역 사이에 감염물질이 교차하는 것을 방지하기 위하여 깨끗한 장비와 분리되어야 한다.

 

환자위험

 

건강사정 중에 발생하는 일부 상황은 환자에게 잠재적인 위험을 내포한다.

 

예를 들어, 환자에게 근골격계 사정 중에 발가락을 만지라고 요청할 때 환자가 낙상할 수도 있고 호흡사정 중에 경미한 두통이나 어지러움을 느낄 수 있다. 몸이 허약하거나 쇠약해지거나 만성질환을 앓고 있는 환자는 가장 큰 위험이 있다.

 

전체 절차에서 잠재적 위험요소를 예측하고 평가를 수정하여 예방할 필요가 있다. 또한 일부 사정 방법은 무차별적으로 사용할 경우 환자에게 손상을 줄 수 있다.