목 림프계 건강사정 시나리오

목 림프계 건강사정 시나리오

목, 림프계
입장
문을 열고 들어간다.	“000 ○○○ 목,림프계 건강사정 시작하겠습니다.”
시작
물과 비누로 40초에서 60초간 손을 씻습니다	“물과 비누로 40초에서 1분간 손위생을 실시합니다.”
2. 필요한 물품을 준비한다.	“물품을 준비합니다.” (차트, 손소독제, 비닐장갑, 알콜솜, 청진기, 간호기록지) (물, 종이컵)
3. 대상자에게 가서 자신을 소개합니다.	“안녕하십니까. 학생 간호사 ○○○입니다.” (손소독)	손소독제로 손을 닦습니다.
4. 대상자 확인을 합니다	“환자분 성함이 어떻게 되십니까?” “환자번호 확인하겠습니다.” (손목 / 차트 확인) “확인되셨습니다.”	차트랑 대조해서 확인한다.
5. 검진 목적과 절차, 소요시간을 설명한다.	“환자분 오늘 목이 불편하다고 하셔서 목, 림프계 사정을 하겠습니다. 시간은 5분 정도 걸릴 예정이구요, 아픈건 없습니다. 불편한 게 있으시면 바로 말씀해주세요.”
머리
1. 머리 크기, 외형을 시진한다	“먼저 머리의 크기, 외형을 시진하겠습니다.”
2. 두개골 : 촉진하여 압통, 종양유무를 확인한다.	“환자분 검사 때문에 손 좀 데여도 되겠습니까?” (환자 대답) (비닐장갑 낀다) “두개골을 촉진하겠습니다.”	비닐장갑 착용 사용 후 벗음
3. 턱관절 : 검진자의 둘째, 셋째 손가락을 턱관절(TM-joint)에 촉진하고 대상자의 입을 벌렷다 닫았다하여 압통이나 열감을 확인한다	“턱관절을 촉진하겠습니다.” (턱관절에 손을 데고) “입을 벌렸다 닫았다 해보세요.”
4. 측두동맥 : 시진, 촉진, 청진한다	(청진기 소독) “환자분 청진기가 머리에 닿을 예정입니다. 측두동맥을 시진하고 촉진하겠습니다.” (청진기 소독)	청진기의 귀와 종형을 소독솜으로 닦은후 측두동맥 촉진
5. 얼굴 : 얼굴표정은 자연스러운지, 모습이 대칭적인지, 얼굴의 피부상태와 부종여부를 확인한다.	“환자분 얼굴표정을 보겠습니다. 웃어보시겠어요? 환자분의 얼굴 피부상태와 부종여부를 확인하겠습니다.”	얼굴의 자연스러움, 대칭, 피부상태, 부종 여부 확인
목
좌우 대칭, 상처, 목의 운동범위를 사정한다.	“환자분 이제 목을 사정하겠습니다. 목을 시진하겠습니다. 환자분 목을 좌우로 돌려보세요.”
기관 : 편위 확인을 위해 검진자의 엄지와 검지로 기관의 한쪽에 촉진하고 시관과 흉쇄유돌근 사이의 공간을 확인한 후 다른 쪽과 비교하여 서로 대칭적인지 확인한다.	“기관을 촉진하겠습니다. 환자분 고개 들어볼까요?”	엄지와 검지로 목젖을 누른 뒤 밑으로 누르면서 간다.
갑상선 : 대상자에게 머리를 뒤로한후 침을 삼키도록 하여 갑상선 조직이 동시에 올라가는지 확인한다.	“환자분 갑상선을 시진하겠습니다. 물을 머금고 계시다가 제가 ‘마시세요‘하면 물을 마셔주세요. ‘마시세요.’”	물, 종이컵
크기 대칭성, 압통 유무를 확인하기 위해 촉진한다.	“환자분 갑상선을 촉진하겠습니다. 제가 환자분 뒤에서 목을 촉진하겠습니다.”	갑상선 조직 확인
림프절
각 림프절을 촉진하여 림프절의 크기, 이동성, 압통 유무를 확인한다. ① 귓바퀴앞 ② 귀바퀴뒤 ③ 후두 ④ 턱끝밑 ⑤ 하악하 ⑥ 후인두 ⑦ 경부표면 ⑧ 심부 ⑨ 경부뒤 ⑩ 쇄골위	“환자분 마지막으로 림프절을 촉진하겠습니다. 제가 촉진할 때에 아프면 말씀해주세요” ① 귓바퀴앞 ② 귓바퀴뒤 ③ 후두 ④ 턱끝밑 ⑤ 하악하 ⑥ 후인두 ⑦ 경부표면 ⑧ 심부 ⑨ 경부뒤 ⑩ 쇄골위
1. 검진이 끝났음을 알리고 질문할 내용이 없는지 확인한다.	“목 림프계 사정이 끝났습니다. (장갑 벗기) 질문있으신가요? 부르실 일이 있으시면 간호벨을 눌러주세요.”
2. 일반 폐기물박스에 비닐장갑 소독솜을 버린다.	“물품을 정리합니다.”
3. 물과비누로 40초에서1분간 손을 씻는다.	“물과 비누로 40초에서 1분간 손을 씻습니다.”
4. 간호기록지에 기록한다	“간호기록지를 기록합니다.”