건강사정
CHAPTER 1 건강력
1. 의사소통 기술
효과적인 의사소통 기술은 간호사와 대상자 관계, 건강사정 면담, 건강력을 위한 자료 수집을 용이하게 하는떼 중요한 역할을 한다.
성공적인 의사소통 기술
경청
경청은 대상자가 어떤 말을 하든지 주의 집중하는 것이다. 경청은 의사소통 과정의 기본적인 부분이다.
참여하기
언어적, 비언어적 메시지에 온전히 집중하는 것이다.
신체적 언어 또는 비언어적 메시지는 대상자가 의도적이든 또는 비의도적으로 빼놓은 정보를 간호사에게 제공하게 된다. 즉 통증이 있으면 표정, 복부 촉진 시 손으로 막으려고 하는 반응, 침대에서 다리를 오므리는 자세 등은 심한 통증 메시지를 보내는 것이다.
명료화하기
대상자에게 다른 말로 바꾸어서 말하여 대상자를 정확하게 이해하였는지 의미를 명료화하는 것
직접 이끌기
구체적인 정보를 얻거나 상호관계를 시작할 때 개방적 의사소통을 격려하기 위해서 직접 이끌고 가는 기술
질문하기
폐쇄형과 개방형 질문이 있다. 폐쇄형 질문은 예, 아니오 또는 한 단어로 대답해야 하는 제한이 있다. 개방형 질문은 추가 정보를 제공하기 위해서 대상자를 격려하고 일반화하는 것이다.
반영하기
대상자의 생각, 감정, 경험과 동감하고 있다는 것을 전하는 방법이다.
요약하기
대상자가 면담에서 논의한 주제, 느낌, 생각을 수집하고 여러 가지 일반적인 진술 안에서 다시 진술하는 과정이다.
2. 의사소통의 장애 요인
거짓 안심
간호사가 무조건 대상자의 긍정적 결과를 이야기할 때 발생한다.
“모든 것은 잘 될 거예요.”
주제를 방해하거나 바꾸는 것
대상자의 생각과 감정에 대해 무관심하다고 보인다.
판단 전달
상호작용을 깊게 하지 못하고 낙담시킨다.
“당신은 당신의 식이법을 따르지 않았어요.”
유도 질문
면담하는 도중 질문 후에 질문하는 것은 대상자가 위협받는다는 느낌이 생길 수 있다.
전문용어 사용
민감한 주제
대상자가 질문에 한동안 침묵을 지키는 것으로 알 수 있다.
민감한 질문을 할 때, 대상자에게 직접적이고 정직하게 하는 것이 가장 좋다. “나는 당신에게 개인적인 질문을 하는 것이 편하지는 않지만, 나는 당신의 간호를 계획하기 위해서 정보가 필요합니다.”
3. 의사소통 증진 역량
대상자가 간호사를 신뢰할 수 있으며 돕는 관계에 있고, 서로 이해하고 좋은 관계를 개발할 수 있다고 인지한다면, 그들의 건강 관련 문제를 적극적으로 토론할 수 있다.
긍정적인 존중과 수용
바람직하지 않은 태도로 다른 사람의 가치와 존엄성을 존중하고 감사하는 능력이다.
공감
공감은 다른 사람의 경험과 감정에 대해서 반응할 수 있는 수용력이다.
진실성
자발적으로 자기 자신을 정직하게 드러낼 수 있는 능력을 말한다.
구체성
대상자에게 모호한 일반적인 것보다는 구체적인 용어로 애기하는 것이다. 예를 들어, “나는 당신의 콜레스테롤 수치를 낮추기 위한 식이 계획을 위해 이 정보가 필요해요”라고 말하는 것이, “나는 당신의 간호계획을 수행하기 위한 정보가 필요해요”라는 것보다 좀 더 구체적이다.
4. 건강력
건강력 면담은 간호사와 대상자 사이에 정보를 교환하는 것이다.
정보 출처
일차적 출처
건강사정 면담을 위해 일차적이고 가장 좋은 정보의 출처는 대상자이다.
대상자는 어떠한 경우에 정보를 제공할 수 없거나 의지가 없을 수도 있다.
다음과 같은 대상자는 정확하고 신뢰할 만한 정보를 제공할 수 없다.
- 영아 또는 아동
- 심각하게 아프거나, 의식불명, 약물로 진정된 상태 또는 상당히 아픈 대상자
- 언어상실 대상자
다음은 대상자가 정보 공유를 주저하는 경우읻다.
- 말기 진단에 대한 공포
- 세부적 신체검사가 이루어지는 것에 대한 공포
- 창피함
- 법적 영향의 두려움
- 직업을 잃을 것에 대한 두려움
- 신뢰감의 부족
이차적 출처
대상자에 대한 부가적인 정보를 제공한 사람 또는 기록이다.
간호사는 대상자가 의사소통할 수 없거나 할 의지가 없을 때 이차적 출처를 사용한다.
대상자는 흔히 가장 중요한 다른 사람들과 그들의 개인적 경험, 느낌과 감정을 공유한다. 중요한 사람은 대상자의 삶에서 중요한 자리를 차지하고 있으며, 가족이나 사랑하는 사람 혹은 동거자, 법정 후견인(고객이 아이거나 무능력자인 경우), 친한 친구, 직장동료, 성직자, 수도자, 교사 혹은 의료인이다.
간호사는 가능한 경우에 다른 사람으로부터 정보를 요구하기 전에 대상자의 허락을 받아야 한다. 이것은 대상자의 사생활을 존경하는 징표이고 대상자와의 관계 형성에 중요하다.
간호사는 이차정보를 얻을 때 대상자와 꼭 확인을 하도록 노력해야 하고, 관찰이나 적어도 다른 방법으로 확인해야 한다.
간호사에게 이차정보를 갖도록 허락을 하지 않았을 경우 이차정보를 찾아보려고 해서는 안 된다. 간호사는 대상자의 희망과 사생활을 보호 · 존중해야 하고 나중에 그 정보를 구하려고 시도해야 한다.
건강사정 면담
I단계: 상호작용 전 단계 면담
상호관계 전 단계는 대상자와 첫 번째 면담이 있기 전이다. 이 시간 동안 간호사는 의료기록, 전 건강 위험 평가서, 건강검사, 대상자를 상담하거나 가르치고 간호하였던 치료자, 영양사와 다른 건강관리 전문가들, 가족 구성원 또는 친구들로부터 자료를 수집한다.
간호사는 초기 면담이 이루어질 장소와 시간을 정한다. 방해가 안 되고 조용하며 독립된 공간은 가장 성공적인 면담을 끌어낼 수 있다.
간호사는 면담을 위해서 조용한 시간을 선택
간호사와 대상자 사이에 대략 45~120cm가 가장 대상자를 편안하게 만드는 거리이다. 45cm보다 더 가까이 가는 것은 대상자의 사적인 공간을 침범하는 것으로 간주할 수도 있다. 만약 대상자가 의자를 뒤로 움직이거나, 갑자기 팔과 다리를 교차하고, 또는 불안해 보이면, 간호사는 대상자의 사적인 공간을 침범한 것일수 있다. 만약 이렇다면, 간호사는 대상자가 이완되어 보일 때까지 뒤로 움직여야 한다.
II단계: 초기 면담
초기 면담은 간호사가 대상자로부터 정보를 수집하는 계획된 만남이다. 간호사는 건강력에 대한 도구를 사용하여 대상자 건강 상태의 모든 측면과 건강에 관한 정보를 수집한다.
면담의 도입부에서는 다음과 같은 특징이 있다. 첫째, 간호사는 자신을 소개하고 대상자가 편안하게 느낄 수 있는 말투로 친근하게 면담의 목적을 설명한다. 둘째, 간호사는 대상자에게 시간에 따른 면담 내용이 기록될 것임을 말한다.
셋째, 간호사가 면담하는 동안 대상자는 어느 시점이든 질문을 하거나 끼얻들 수 있어야 한다. 마지막으로 간호사는 면담의 비밀 보장과 사생활보호를 강조하였다.
건강력의 요인
인구학적 자료
인구학적 자료는 대상자의 이름과 주소, 연령과 생일, 출생 장소, 성별, 결혼 여부, 인종, 종교, 직업, 건강보험에 관한 자료, 정보원의 신뢰성을 포함한다.
현재의 건강과 질병
건강신념, 건강신념의 수행 도움을 찾는 이유, 건강유형과 약물과 치료에 대한 정보를 포함한다.
약물과 치료
간호사는 이름, 용량, 목적, 기간, 빈도 또는 약물 각각의 원하는 또는 원하지 않는 결과를 확인해야 한다.
과거력
아동 시기 질병, 예방접종, 알레르기, 수혈, 주요질환, 사고, 입원, 불만과 출산, 수술, 정신적, 감정적 또는 심리적 건강 문제 그리고 알코올, 담배, 또는 다른 약물 사용이 포함된다.
가족력
직계 가족의 관찰로부터 시작한다.
간호사는 가계도 안의 대상자와 가족으로부터 수집된 정보를 기록한다.
심리사회적 과거력
심리사회적 과거력 대상자의 직업, 교육 저옫, 경제 능력, 역할과 관계, 인종과 문화, 가족, 영적, 자아개념에 대한 정보를 포함한다.
신체계통적 관찰
건강력에서 이 부분의 초점은 각 신체 계통과 그것의 기관에 대한 현재와 과거 정보를 알아내는 것이다.
5. 기록
면담하는 동안 수집된 자료는 간호사의 건강력에 기록된다. 기록의 형태는 흔히 면담이 이루어진 기관 또는 시설에 의해 영향을 받는다.
법적 문서이다.
주관적 자료는 따옴표를 사용하여 기록되어야 한다. 간호사는 건강력 안에서 각 부분과 주제에 대해서 최대한 상세히 할 수 있을 만큼의 의사소통 기술을 사용한다.
정보는 분명하고 간결하게 보여야만 한다.
CHAPTER 2 전반적 조사
1. 전반적 조사의 구성 요소
신체적 외모
개인적 안녕 수준에 대한 즉각적이고 중요한 단서를 제공한다.
첫 만남 시작 시 간호사는 어떤 면에서도 예상치 못한 대상자의 신체적 외모에 대한 모든 요인들을 기록한다.
신체 모양은 대상자의 전반적인 안녕 수준을 나타낼 수도 있다. 신장과 체중은 연령과 신체 형성을 위한 정상 범위 안에 있어야 한다.
정신 상태
간호사는 대상자가 질문에 반응하고 건강력에 관한 정보를 제공할 때 정신 상태를 사정한다.
간호사는 사람, 장소와 시간에 대한 대상자의 지남력을 사정한다.
대부분의 경우, 간호사는 처음 면담을 하는 동안 대상자의 지남력을 감지할 수 있을 것이다.
운동성
간호사는 대상자의 걸음, 자세와 운동 범위(관절을 가능한 움직일 수 있는 범위)를 관찰한다. 정상적으로 대상자는 리듬있게 똑바로, 몸의 옆에 양팔을 움직이면서 수직 자세로 걷고, 어깨는 평평하고 곧아야 한다. 비틀거리고, 발을 질질 끌면서 걷고, (...) 어렵다면 좀더 검사를 해야 한다.
행동
대상자의 행동 사정은 다음의 요인에 대한-복장과 몸치장, 체취, 얼굴 표정, 기분과 감정, 눈 맞춤을 할 수 있는 능력과 불안의 정도-정보를 포함한다.
간호사는 대상자의 청결과 개인위생을 관찰한다.
간호사는 대상자가 말한 것을 적어 놓은 것으로 그 사람의 정서적 상태, 신체 언어, 얼굴 표정, 상황과 환경과 관련된 대상자의 행동의 적절성을 사정한다.
연령 관련 고려사항
아동 대상자를 위한 간호사정은 지남력에 근거한 정신상태를 사정하는 대신에 아동의 발달단계를 연령에 따라 기대되는 결과와 비교하는 것을 포함한다.
간호사는 부모와 보호자와 아동의 상호작용을 기록해야만 한다. 그들의 관계는 상호간의 따뜻함과 배려가 표현되어야 한다. 아동 학대의 징후는 부모에게 달라붙으려고 하고 부모와 지나치게 애착이 강한 것이 포함되는데, 그 이유는 부모가 화를 내는 것에 대한 공포 때문이다.
전반적인 외모에 대한 사정은 또한 노인의 전체적인 건강 상태에 대한 통찰력을 제공한다.
2. 신장과 체중 측정
간호사는 대상자의 기초자료를 만들고 건강 상태를 확인하기 위해서 신장과 체중을 측정한다. 기록된 신장과 체중과 실제 측정치의 불일치는 대상자의 자아상에 대한 단서를 제공할 수 있다.
신장
체중
연령 관련 고려 사항
3. 활력징후 측정
체온 측정
체온에 영향을 주는 요인
체온 측정 부위
맥박 측정
맥박의 위치
맥박 수에 영향을 미치는 요인
요골동맥의 촉진
호흡 측정
호흡수의 사정
호흡수에 영향을 미치는 요인
산소 포화도
연령 관련 고려 사항
혈압 측정
혈압에 영향을 주는 순환기 요인
혈압에 영향을 주는 부가적인 요인
혈압 사정
5. 전반적 조사의 부분으로서 기능 사정
간호사는 많은 상황에서 그들의 관찰 기술을 사용한다.
기능사정
전반적 조사 동안 기능사정
- 검진실로 들어올 때 걸음걸이
- 면담을 위해 앉는 것
- 옷을 정리하기 위한 팔과 손의 동작
간호사는 이러한 동작이 일어나는 동안의 얼굴표정을 관찰할 수 있다. 즉 간호사는 비판적 사고과정을 통해 대상자가 의자에서 앉았다가 두팔로 의자 팔걸이를 집고 일어나는 것을 보고 대상자의 하지근력이 감소되어 있다는 것을 알 수 있다.
CHAPTER 3 통증 사정
1. 통증의 정의
모든 사람이 어느 시기에 어떤 정도의 통증을 경험한다. 통증은 매우 주관적이며, 불쾌하고, 다른 사람과 함께 나눌 수 없는 지극히 개인적인 느낌이다.
2. 통증의 생리
통증 이론
특이성 이론의 개념들은 통증의 복잡성을 설명한다.
형태 이론에서는 비슷한 자극에도 각 개인은 다르게 반응할 것이라고 여겼다.
관문통제 이론에 따르면, 척추로 통증 자극을 전달하는 말초 신경 섬유는 뇌로 전달되기 전에 척수에서 통증에 대한 정볼르 변경시킬 수 있다.
관문통제 이론을 적용하면, 작은 반경의 신경 섬유는 이 관문을 통해서 통증 자극을 궁극적으로 뇌로 전달한다.
신경계
신경계는 개인이 통증 과정을 지각하도록 자극을 받아들여 해석해야만 한다.
어떤 방식으로 통증이 지각되고, 어느 수준으로 인식하는지는 신체진통계와 신경계의 상호작용으로 이루어지는 통증 자극의 전달과 해석에 달려있다.
통각
통증 지각과 관련 있는 생리적 과정을 통각이라고 하며, 통각에 관여하는 4가지 과정은 도입, 전달, 지각, 조절이 있다.
- 도입 : 도입 단계 동안, 조직 손상에 의해 생화학적 화학 매개체(프로스타글란딘, 브라디키닌, 세로토닌, 히스타민, 물질P)가 방출되는데, 이 물질들이 통각수용기를 자극한다.
- 전달 : 두 번째 과정인 통증 전달에는 통각이 포함되는데, 여기에는 다음 3단계가 있다. 첫 단계 동안, 통증 자극은 말초신경섬유로부터 척수까지 전달된다. 신경전달 물질인 물질P가 신경 스냅스를 가로질러 일차 구심성 신경원에서부터 척수 후각에 있는 이차 신경원까지 자극의 전달을 촉진한다.
- 지각 : 세 번째 관저인 지각 시기동안, 환자는 점차 통증을 인식하게 된다.
- 조절 : 4번째 과정인 조절은 일반적으로 “하행 체계”로 일컬어진다. 조절과정 동안, 뇌간의 신경원들은 척수 후각 뒤로 신호를 전달한다. 하행신경 섬유는 후각에서 상행하는 통증 자극을 차단할 수 있다.
통증에 대한 반응
통증 반응은 복잡한 과정이며 신체적, 정신적 측면 모두를 가지고 있다. 교감신경계 자극이 투쟁-도피 반응을 촉발한다. 신체가 통증에 적응하면서, 부교감신경계가 초기의 많은 신체적 반응을 바꾼다. 이런 통증에 대한 적응은 발생 몇 시간 또는 며칠 후에 나타난다. 실제 통증수용체는 통증에 거의 적응하지 못하고 지속적으로 통증 메시지를 전달한다.
개인은 통증을 관리하기 위해 진통제 투여, 마사지 그리고 운동과 같은 신체적 중재 방법을 찾기도 한다.
고유감각반사 또한 통증수용체의 자극과 함께 나타난다.
3. 통증의 특성
통증의 유형
질병, 상해 또는 수술 등이 회복되는 시기 동안만 지속되는 통증을 급성통증이라 하는데, 이는 갑자기 또는 서서히 발생하든, 통증 강도의 세기와 상관이 없다. 환자상태에 따라, 급성통증은 몇 분에서 몇 주까지 지속될 수 있지만, 보통 6개월을 넘기지 않는다. 만성통증은 보통 재발되거나 6개월 이상 지속되며, 일상의 기능도 방해하는 오래 지속되는 통증을 말한다.
표면성, 심부 또는 내장통으로 나눌 수 있다.
표면통증은 피부 또는 피하조직에서 시작되는데, 종이 베인 날카롭고 화끈거리는 통증이 한 예이다. 심부통증은 인대, 힘줄(건), 뼈, 혈관과 신경에서 나타나는데, 통증양상이 퍼지듯이 나타나며, 표면성 통증보다 오래 지속되는 경향이 있다. 내장통은 복강, 두 개내 그리고 흉부의 통증수용체 자극으로 유발되며, 이것도 퍼지듯이 나타나는 경향이 있으며
내장통증은 주로 조직의 신장, 허혈 또는 근육경련에 의해 발생하는데, 예를 들어, 장폐색이 내장통증을 초래할 수 있다.
방사통증은 근원지부터 그 주위 조직으로 뻗어나가는 것처럼 통증이 지각된다. 예를 들어, 흉통은 흉부에서뿐만 아니라 왼쪽 어깨와 팔 아래에서도 느낄 수 있다. 연관통증은 통증을 왼발 부위에서 상당히 떨어져 있는 다른 부위에서 느끼는 것
난치통증은 지극히 완화가 안 되는 통증을 말하는데, 한가지 예로 진행성 악성 종양의 통증dleek.
신경병성통증은 현재 또는 과거의 말초신경계 손상이나 중추신경계 손상으로 나타나며,
오래 지속되고, 불쾌하며, 타는 듯하고 둔하게 쑤시는 것과 같은 느낌으로 묘사할 수 있으며,
삼차신경통과 말초 신경병증이 있다.
환상통증은 절단 등으로 이미 없어진 부위나 척수 손상으로 마비가 된 부위에서 통증을 느끼는 것으로, 일종의 신경병성통증이다.
급성통증과 만성통증의 비교
| 급성통증 | 만성통증 |
| 경미한 수준에서 심한 수준 | 경미한 수준에서 심한 수준 |
| 교감신경계 반응 - 맥박수 증가 - 호흡수 증가 - 혈압 상승 - 발한 - 동공산대 |
부교감 신경 반응 - 활력징후 정상 - 건조하고 따뜻한 피부 - 동공이 정상이거나 산대 |
| 조직손상과 관련해서 발생 : 치유되면서 해결됨 | 치유와 상관없이 지속됨 |
| 환자는 안절부절하고, 불안해보임 | 환자는 우울하고 위축되어 보임 |
| 환자가 통증을 보고함 | 환자는 주로 묻지 않으면 통증에 대해 말하지 않음 |
| 환자는 통증과 관련된 행동을 보임: 울기, 아픈 부위를 문지르거나 꼭 잡고 있기 | 통증행동이 잘 보이지 않음 |
4. 통증에 영향을 미치는 요인
생애주기에 따른 고려사항
환자의 나이와 발달 단계는 통증에 대한 반응과 표현 모두에 영향을 미친다. 과거 경험에 영향 받음
문화적 영향
인간의 통증에 대한 반응과 표현 모두에 인종/민족적 배경과 문화적 전통이 영향을 미치는 것으로 인식되어 왔다.
현재 간호사들은 과거보다 더 다양한 인종/민족, 문화적 배경을 가진 환자들을 간호하고 있기 때문에, 문화적으로 유능한 통증 간호를 제공해주기 위해 간호사들은 반드시 통증에 대한 자기 고유의 태도를 확인해야 한다.
환경적 고려사항
환경적 요인은 개인의 통증 완화 방법의 확인과 탐색에 영향을 미칠 것이다.
의미 있는 타인의 기대는 환자의 통증 지각과 반응에 영향을 미칠 수 있다.
어떤 환자는 자신의 환경에 따라 따른 환자들에 비해 통증을 더 잘 받아 들 일 것이다. 긍정적 결과와 관련 있는 환자는 놀랍게도 통증을 더 잘 견뎌낸다.
불안이 흔히 통증과 동반된다. 알지 못하는, 또는 조절할 수 없는 통증이나 통증 관련 사건들이 통증의 지각에 영향을 미친다.
5. 통증사정
정확하고 시의적절한 환자 사정은 효과적인 통증 관리에 필수적이다.
통증사정은 5번째 활력징후로 간주하고 있다.
간호사는 통증 경험에 영향을 미치는 생리적, 정신적, 행동적, 정서적 그리고 사회문화적 모든 요인을 사정해야 한다.
통증력
OLDCART와 ICE의 머리 글자
| O = Onset 시작 L = Location 위치 D = Duration 지속시간 C = Characteritics 특징 A = Aggravating Factors 악화 요인 R = Relleving Factors 완화 요인 T = Treatment 치료 & I = Impact on ADLs ADLs에 미치는 영향 C = Coping Strategies 대처방법 E = Emotional Response 감정반응 |
6. 사정 도구
단일차원 통증사정 도구
숫자-평정도구
신체 도표 도구
- 얼굴통증척도(FPS)
- 얼굴통증척도 개정판(FPS-R)
- Oucher 통증 척도
- Wong-Baker 얼굴통증평가척도
다차원적 통증사정 도구
다차원적 통증사정 도구는 통증의 두 가지 이상의 요소들을 조사하는데, 통증 강도 외의 요인들도 사정한다.
Mcgill 통증 설문지가 다차원적 통증사정 도구에 포함
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